Трехлетний опыт использования эндопротеза глазного яблока для косметической реабилитации пациентов после энуклеации Гущина М.Б., Треушников В.М., Треушников В.В. В настоящее время офтальмология развивается бурными темпами. Широко внедряются нанотехнологии и энергетические методы лечения глазных болезней. Несмотря на эти успехи, не всегда удается не только вернуть пациенту зрение, но даже и сохранить глаз, как орган. В России по данным Р.А. Гундоровой (1994) свыше 12 тысяч пациентов ежегодно нуждаются в удалении глазного яблока. Из них по данным И.А. Филатовой (1994) и П.Ю. Чеглакова (2005) 58% составляют лица в молодом, трудоспособном возрасте (от 14 до 45 лет), что обуславливает необходимость получения максимального косметического эффекта от хирургического вмешательства. Однако, по данным М.П. Харлампиди (2002) до 75% энуклеаций производится без имплантации орбитального вкладыша. В связи с этим, несмотря на всю важность проблемы, качество произведенных операций зачастую остается неудовлетворительным. Основной причиной неудовлетворительной косметической реабилитации пациентов после удаления глазного яблока является отсутствие подвижности или низкая подвижность глазного протеза, которая по данным литературы составляет в среднем не более 33% от подвижности опорно-двигательной культи. В настоящее время существуют три способа улучшения передачи движения с опорно-двигательной культи на глазной косметический протез – применение магнитной пары, использование штифтов и технология «ключ-замок». Однако большое количество осложнений, обусловленных возникновением пролежней и обнажением вкладышей, практически исключают использование магнитной пары и штифтов. Наиболее перспективным способом повышения подвижности глазного протеза являются имплантаты, имеющие рельефную переднюю поверхность (технология «ключ-замок»). Однако существующие подобные имплантаты не предусматривают возможности их надежной фиксации к тканям орбиты с обеспечением оси вращения и часто подвержены отторжению. Целью нашей работы явилась разработка эндопротеза глазного яблока, позволяющего оптимизировать косметическую реабилитацию пациентов после удаления глазного яблока. Материал и методы. Для формирования опорно-двигательной культи после энуклеации был предложен эндопротез глазного яблока (заявка 2006134580), выполненный из пространственно-сшитого полимера, полученного путем фотоотверждения жидких композиций, представляющих смесь олигоуретанметакрилата с мономерами метакрилового ряда. Эндопротез глазного яблока представляет собой шар диаметром 16,0 – 22,0 мм, вдоль оси, проходящей через центр этого шара, с одной ее стороны на поверхности шара выступает шаровой сегмент или конус от поверхности шара в точке ее пересечения с указанной выше осью, а с другой ее стороны от поверхности шара выступает цилиндр, на поверхности шара расположено сетчатое покрытие с отверстиями треугольной или четырехугольной формы (рис. 1). Всего было прооперировано 12 пациентов в возрасте от 2 до 81 года. Показаниями для энуклеации и формирования подвижной опорной культи с использованием эндопротеза глазного яблока являлись: - длительно текущий хронический увеит на слепом субатрофичном глазу с признаками симпатического воспаления на парном глазу - 3, - длительно текущий хронический кератоувеит на слепом глазу с истончением роговицы и угрозой перфорации - 4, - терминальная глаукома с выраженным болевым синдромом - 2, - обезображивающий буфтальм на слепом глазу – 2 - обезображивающая кератэктазия на слепом глазу – 1. Диаметр эндопротеза глазного яблока (ДЭГЯ) в большинстве случаев определяли с учетом переднее-задней оси (ПЗО) парного глаза и размеров удаляемого глаза по формуле: ДЭГЯ = (ПЗО OD + ПЗО OS) : 2 – 6 В случаях буфтальма и кератэктазии ДЭГЯ определяли вычитая 6 мм от значения ПЗО парного глаза. Срок наблюдения составил от 4 месяцев до 3 лет. Операции проводили под общим наркозом. Обработку операционного поля производили по стандартной методике. После отсепаровки конъюнктивы и теноновой капсулы от глазного яблока по лимбу сухожилия прямых мышц брали на швы-держалки и отсекали от глазного яблока, затем пересекали зрительный нерв на расстоянии 8-12 мм от заднего полюса глаза и удаляли глазное яблоко из орбитальной полости. В образовавшуюся полость имплантировали эндопротез глазного яблока. Имплантация эндопротеза глазного яблока осуществлялась следующим образом: вначале узловым швом фиксировали выступающий цилиндр 5 в области вершины орбиты. Далее прямые глазодвигательные мышцы П-образными швами фиксировали к соответствующим им точкам 4 на сетчатом покрытии 3, расположенном на поверхности шара 1 и, далее над выступающим шаровым сегментом 2 послойно ушивали тенонову капсулу и конъюнктиву непрерывными швами по общепринятой методике. В конъюнктивальную полость устанавливали глазной косметический протез с конгруэнтной, передней поверхности сформированной культи, задней поверхностью. На реберные края верхнего и нижнего века накладывали 2 узловых шва для их сопоставления. В мягкие ткани, расположенные вокруг имплантированного эндопротеза глазного яблока вводили 40 мг р-ра гентамицина сульфата. Операцию заканчивали наложением асептической компрессионной влажной повязки. В послеоперационном периоде ежедневно проводили обработку послеоперационной зоны, которая заключалась в промывании конъюнктивальной полости и пространства под протезом раствором фурацилина 1:5000 из шприца с тупоконечной канюлей. Перевязка заканчивалась наложением стерильной повязки. Швы с век снимали на 7-е сутки. Результаты и обсуждение. В раннем послеоперационном периоде осложнений не наблюдали. Отек конъюнктивы и век был незначительным, болевой синдром практически отсутствовал. Патологического отделяемого в конъюнктивальной полости не отмечалось. Пациенты не предъявляли субъективных жалоб. Эффективность предложенной методики оценивали с учетом стабильности положения и подвижности сформированной опорно-двигательной культи, подвижности косметического глазного протеза, степени смыкания век, ширины раскрытия и симметричности глазных щелей, а также выстояния косметического глазного протеза относительно парного глаза. На 7 сутки подвижность опорной культи составляла 80-85% от подвижности парного глаза. Подвижность косметического глазного протеза составляла 40-50% от подвижности парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма составляла 8-13 мм, в то время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм. Смыкание век у отдельных пациентов было не полным. Глазные щели в раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов были несколько асимметричны за счет сохраняющегося отека. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния косметического глазного протеза отличался от уровня выстояния парного глаза на 2-4 мм. В позднем послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось. Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. Конъюнктива над сформированной опорно-двигательной культей была интактной, патологического отделяемого не было. В сроки 2-6 месяцев проводилось индивидуальное протезирование, после чего оценивался окончательный результат хирургического лечения. Положение сформированной опорно-двигательной культи в орбите было стабильным, подвижность ее сохранялась и составляла 80-85% от подвижности парного глаза. Подвижность косметического глазного протеза в эти сроки увеличивалась и составляла 55-65% от подвижности парного глаза. Ширина глазной щели на стороне анофтальма составляла 9-12 мм, в то время как ширина раскрытия парного глаза составляла 10-11 мм. Наблюдалось полное смыкание век, глазные щели ОU были практически симметричны, разница ширины раскрытия их в позднем послеоперационном периоде не превышала 1 мм. По данным экзофтальмометрии уровень выстояния косметического глазного протеза отличался от уровня выстояния парного глаза не более чем на 1 мм (рис. 2). В отдаленные сроки (2-3 года) после операции объективно существенных изменений не наблюдалось. Пациенты субъективных жалоб не предъявляли. Таким образом, были выявлены преимущества использования эндопротеза глазного яблока для формирования подвижной опорной культи, которыми явились стабильное положение эндопротеза глазного яблока в орбите без признаков его обнажения, высокая подвижность формируемой опорно-двигательной культи и глазного косметического протеза. При этом отпала необходимость в сохранении склеральной оболочки (эвисцерация и эвисцеро-энуклеация) и, таким образом, обеспечена надежная профилактика симпатической офтальмии. Выявленные преимущества предложенного эндопротеза глазного яблока связаны с используемым материалом и особенностями его конструкции: 1) Инертность и высокая биологическая совместимость полимерного материала, полученного путем фотоотверждения жидких композиций позволила обеспечить неосложненное течение послеоперационного периода; 2) Наличие выступающего цилиндра позволяет фиксировать его в области вершины орбиты, обеспечивая ось вращения для формируемой подвижной опорной культи; 3) Наличие сетчатого покрытия на поверхности шара позволяет фиксировать к нему прямые глазодвигательные мышцы в анатомически правильном положении, обеспечивая высокую подвижность формируемой подвижной опорной культи; 4) Наличие на передней поверхности шара выступающего шарового сегмента или конуса позволяет улучшить передачу движения с опорно-двигательной культи на глазной косметический протез за счет их конгруэнтных поверхностей; 5) Наличие сетчатого покрытия на поверхности шара позволяет собственным тканям прорастать в поверхностные слои эндопротеза, при этом конфигурация и рисунок сетчатого покрытия принципиального значения не имеет, важно только его наличие. Заключение. Способ формирования опорно-двигательной культи после энуклеации с использованием предложенного эндопротеза глазного яблока прост, надежен, безопасен, не имеет специфических осложнений, не требует сохранения склеральной капсулы, что является гарантированной профилактикой симпатической офтальмии. Сформированная опорно-двигательная культя занимает стабильное положение в орбите, отличается высокой подвижностью и обеспечивает хороший контакт с косметическим глазным протезом, способствуя оптимальному косметическому результату.НПП РЕПЕР-НН603079, Россия,город Нижний Новгород,Московское шоссе, 85тел/факс (8-831)2296039тел/факс(8-831)2296931т. (8-831)2296557т. (8-831)2296897E-mail: reper@reper.ru
Трехлетний опыт использования эндопротеза глазного яблока для косметической реабилитации пациентов после энуклеации - www.reper.ru - РЕПЕР-НН - новые технологии изготовления полимерных материалов
Комментариев нет:
Отправить комментарий